劳动保险案例博客

1、医疗保障体系由哪几部分组成?
　　医疗保障体系由基本医疗保险、大额医疗互助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、社会医疗救助五部分组成。
　　2、哪些人可以参加北京市基本医疗保险?
    北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都应当参加基本医疗保险。
　　3、北京市基本医疗保险实施的时间?
    北京市基本医疗保险从2001年4月1日开始实施。对于不同的单位，北京市劳动保障行政部门规定了用人单位办理参保手续的具体截止日期。我区按照市局精神，根据本区实际情况企业从2001年8月开始参加基本医疗保险，截止日期为2001年10月。存档人员统一从2002年3月参加基本医疗保险。自收自支事业单位统一从2003年7月参加基本医疗保险。
　　4、参保时，需要参保人员配合办理哪些手续?
    一是登记个人的有关信息，以便输入信息系统；二是个人要按规定填写表格，选择4家个人定点医疗机构。
　　5、参保人员怎样确定自已的定点医疗机构?
    参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的医疗机构，其中必须有一家基层（一级的乡镇、社区卫生院）定点医疗机构。在中医医院、专科医院、A类定点医疗机构就医不受个人选定的定点医疗机构范围限制。
　　6、参保人员怎样变更自己的定点医疗机构?
    在参保满一年以后才可以变更定点医院。变更的时间是在每年的5月。每年4月用人单位公示，参保人员书面提出变更意愿，用人单位汇总，填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》后，到所在区县医疗保险经办机构办理变更手续。
　　7、可以享受退休人员医疗保险待遇的条件有哪些?
    （1）每月须缴纳3元的大额医疗互助费用；
    （2）2001年3月31日以后退休的人员，一是要符合按月领取基本养老保险金或退休费条件；二是符合视同和实际缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年的条件。
    视同缴费年限：在参保截止日期以前的工龄符合国家规定，经劳动保障行政管理机构认定，这些工龄视同缴费年限。
    实际缴费年限：参保截止日期以后，用人单位及其职工按时足额缴纳基本医疗保险费的年限。
    注意：达到缴费年限并不意味可以从此不再缴费了。在退休前，参保人员和用人单位还要按照规定继续缴纳基本医疗保险费用，否则退休后不能享受基本医疗保险待遇，除非补缴了这部分保险费。
    （3）2001年4月以前退休人员，不受缴费年限限制。

　8、参保后，都应缴纳哪些费用?缴费基数、比例是怎样规定的?
    用人单位缴纳：（1）基本医疗保险：职工上年月平均工资总额的9%；(2)大额医疗互助：职工上年月平均工资总额的1%。
    个人缴纳：（1）基本医疗保险：上年月平均工资的2%，退休人员不缴纳；（2）大额医疗互助：每月缴纳3元，包括退休人员。

人员类别		缴费基数	缴费比例				企业补充医疗保险（单位提取）
			单位		个人
			基本	大额	基本	大额
企业在职		本人上年月平均工资（不低于北京市上年月平均工资的60%,不高于本市上年月平均工资的3倍）	9%	1%	2%	3元	2％－4％
存档人员		本市上年月平均工资	———	———	6.50%	0.50%
享受社会补助人员		本市上年月平均工资的70％	6％（财政或失业金）		0.50%	0.50%
退休人员		———	———	———	———	3元
退休补缴（男不满25年、女不满20年）	企业退休	本人退休时的缴费工资基数	9%	1%	2%	———
	社会退休	本市上年月平均工资			6.50%

　　9、如果不按时足额缴纳医疗保险费用会有什么损失?
    （1）不划拨个人账户资金；
    （2）医疗保险统筹基金不予支付医疗费用；
    （3）不计算职工的缴费年限。
　　10、如果不缴纳医疗保险费用，单位会受到什么制裁?
    （1）应当赔偿由此给职工和退休人员造成的损失；
    （2）由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。
    （3）由劳动保障部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。
　　11、个人帐户里有哪些钱?

人员类别	参保人员年龄	单位缴费划入个人帐户占缴费基数的比例	个人账户资金合计占缴费基数的比例
在职 人员	35周岁以下	0.8%	2.8%
	35-45周岁	1.0%	3.0%
	45周岁以上	2.0%	4.0%
退休人员	70周岁以下	社会平均工资的4.3%	4.3%
	70周岁以上	社会平均工资的4.8%	4.8%
存档人员及自谋职业人员		不设个人帐户

12、参保人员看病时怎样使用《医疗保险手册》?
　　（1）参保人员必须妥善保管手册，不要借给他人使用；
　　（2）参保人员在定点医疗机构就医或到定点零售药店购药时须主动出示《医疗保险手册》。如果参保人员就医时没有携带《医疗保险手册》，定点医疗机构没有将其纳入医疗保险病人的管理范围，没有执行医疗保险的有关报销规定，由此产生的损失只能由参保人员自己负责。
　　（3）如果《医疗保险手册》不慎遗失，要及时到区县医疗保险经办机构办理挂失手续，并按规定办理补证手续。
　　13、看病时门诊开药量有何限制?
    （1）急性病不得超过3日量；
    （2）慢性病不得超过7日量；
    （3）对于行动不便的患者，可以开两周使用的药量；
    （4）退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月的药量。
　　14、参保人员如何报销医疗费?
    门诊医疗费：当年累计达到规定标准（职工为2000元，退休人员为1300元）后，将医疗单据交到所在用人单位，由用人单位利用手工报销软件汇总后，于每月1日至20日（遇节假日顺延）向区医保中心申报。当年12月15日前发生的医疗费用，用人单位要在12月20日前完成汇总申报工作；12月31日前发生的医疗费用，要在下一年1月20日前完成汇总申报工作。按照规定，逾期未办理的，将不再办理报销手续。
    住院医疗费：参保人员住院，只需交纳应由个人自费和自付的医疗费用。应由基本医疗保险和大额医疗基金支付的医疗费用，由区医保中心申报结算。（欠费单位的参保人员支付全部住院费用，待单位补缴后，参保人员通过单位向区医保中心申报结算。）
　　15、各种医疗费的报销比例是如何规定的?

（1）大额医疗费报销比例
门                     诊									住  院
在             职
			70岁以下				70岁以上
2000元--20000元（起付标准－报销最高限额）			1300--20000元（起付标准－报销最高限额）						50000－100000元（起付标准－报销最高限额）
50%			70%			80%			70%
（2）基本医疗住院报销比例
	三级医院				二级医院			一级医院
	在职	退休			在职	退休		在职		退休
1300—1万	80%	88%			82%	89.20%		85%		91%
1万--3万	85%	91%			87%	92.20%		90%		94%
3万--4万	90%	94%			92%	95.20%		95%		97%
4万--5万	95%	97%			97%	98.20%		97%		98.20%
（3）补充医疗保险报销比例（破产、三资企业退休人员）
一般门急诊				住      院					住院大额
（门急诊费用-1500元）×60％				（住院费-1300）×50％					住院大额自付×60％

　　16、参保人员如何办理转院手续?
    参保人员在二、三级医疗机构就医时，因病情需要在市内转诊转院的，须经医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由区劳动保障局医保中心核准办理转院手续。
    参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理审批手续。
　　17、基本医疗不予支付的医疗费用有哪些?
    （1）在非本人选定的定点医疗机构就医的(急诊除外)。参保人员无论什么原因，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
    （2）在非定点零售药店购药的；
    （3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
    （4）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
    （5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
    （6）在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；
    （7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
    参保人员因交通事故或其他责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。
    患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关费用医疗保险基金予以支付。